「參考架構」是職能治療最玄的東西。
我在學時常覺得莫名其妙。
同樣是中風病人，這堂課說要做感覺刺激；下一堂課又說被動刺激沒什麼用，要靠治療師徒手引導；再下一堂課又說，誘發太多反而讓病人越來越依賴治療師，真正重要的是設計一個能讓他自己學會的環境。
學小兒也是。
一個自閉症孩子在教室裡一直離座、干擾同學，有人說要用行為理論，拿增強物塑造想要的行為；也有人說不先處理感覺調節，獎勵給再多都沒用。
你就不能直接給我個標準答案嗎？
出道後，看到治療師為了各種療法爭得面紅耳赤，我才慢慢了解這是怎麼回事。
1 職能治療的參考架構是什麼？先把它理解成一套看問題的假設
參考架構這個詞，聽幾次都覺得很玄。
Framework of Reference。
其實說穿了，它就是一組假設，不同的人對問題提出的不同切入點。
切入點不同，評估的方向不同，處理的方式自然也就不同。
像一個男生在社群上抱怨自己交不到女朋友。
- 有人會回他：「你衣服太邋遢了，先學會打扮自己。」
- 有人會回他：「你條件其實不差，是說話方式讓人不舒服。」
- 也有人會說：「出去還騎摩托車……存點錢買台車再來談吧。」
每個人都有不同的假設，認為問題出在外表、出在條件、出在溝通、出在際遇、還是出在內在。
假設不同，給出的解方自然就不一樣。
2 那為什麼會有這麼多「參考架構」？
因為人和問題都太複雜了，沒有一個方法適用所有人。
這跟宗教很像。
- 基督教的世界觀是：人本有罪，需要透過信仰上帝來得到引導與救贖。所以它延伸出來的行動準則是禱告、悔改、委身於神。
- 佛教的世界觀是：苦來自執著與無明，解脫需要向內觀照自己的心。所以它延伸出來的行動準則是修行、靜觀、放下。
兩者都有幾億人信奉，都幫助過無數的人，看你比較信哪一套，就用哪一套。
參考架構也是一樣。不是哪一套永遠正確，而是哪一套比較能解釋眼前這個人的問題。
3 一個參考架構包含哪些東西？從「看問題的假設」到「具體怎麼做」
每個參考架構都有自己的「世界觀」，主要有 6 個組成，一路從我怎麼看問題，到我怎麼做治療。
❶ 基本假設（Basic Assumption）：你認為問題到底出在哪裡
這是一切的起點，也就是你怎麼看待「為什麼這個人會有問題」。
像中風後動作不好，你可能會認為：是大腦神經迴路受損，造成異常張力和錯誤動作模式。
有人交不到女朋友，你可能會認為：問題是第一印象太差，對方根本不想再多認識他。
這就是基本假設。
❷ 理論基礎（Theoretical Base）：我憑什麼相信這套說法
只有直覺不夠。
每一個參考架構後面，都會有它依附的理論。
像中風復健會談神經可塑性，大腦在受損後仍具有重塑能力，透過正確的輸入可以重新建立神經連結。
📖 如果你想先把這個底層概念搞懂，可以先看這篇：中風患者一定要知道！10 個神經可塑性訓練原則，這樣復健才會更成功。
交女朋友的例子，你的理論可能是初始效應（Primacy Effect），人在見面的最初幾秒就會形成判斷，而外表是最直接影響第一印象的因素。
❸ 功能到失能的連續光譜（Function-Dysfunction Continua）：什麼叫「沒問題」，什麼叫「出問題」
你要先定義「沒問題」是什麼樣子，才知道「有問題」又是什麼樣子，中間又是怎麼演變的。
像中風的動作模式：
- 沒問題：關節能分離動作、肌肉張力在合理範圍、做事情的時候流暢。
- 有問題：只能靠協同模式做事，一走路腳就垂足、手就彎起來。
中間就是會經過布朗斯壯的六個分期，慢慢演變。
📖 這個分期本身我另外有寫過：中風復健的六個階段〡布朗斯壯中風動作復健分期 brunnstrom stage。
交不到女朋友的話：
- 沒問題：穿著得體、整潔有型，給人良好的第一印象。
- 有問題：穿著邋遢、儀容不整，讓人還沒開口就先扣分。
中間就是一路從宅男變成型男。
❹ 評估指標（Guide for Evaluation）：你怎麼知道他現在問題有多大？
既然「有問題」到「沒問題」之間有一條光譜，就要有方法知道這個人現在落在哪一段。
像中風，就要看走路姿勢、量肌肉張力、看 Brunnstrom stage。
交不到女朋友，要去看他的穿著、髮型、說話方式，或是直接問旁邊的人對他的第一印象。
❺ 現況與目標的關係（Postulate Regarding Change）：做什麼才會變好？
你要做哪些事，才可以幫他從「有問題」慢慢變成「沒問題」？
像中風就是要做復健，你要透過徒手引導、正確感覺輸入、抑制異常模式，個案的動作控制會慢慢重整。
想交女朋友的話，就是要改善外表和穿著，第一印象變好了，才有機會跟對方進一步認識。
❻ 介入的指引（Postulate Regarding Intervention）：你實際上要做什麼？
前面都是分析，最後才是實戰階段，也就是「具體來說要怎麼做」。
像中風，可能是在肩膀、軀幹這些關鍵點做引導，讓個案在治療師的引導下感覺並學習正常的動作模式，嵌入功能性任務中練習。
如果是想交女友，就直接帶他去大改造，剪個頭髮、換一套好看的衣服，噴點香水之類的（？
簡單來說，參考架構的「架構」就是：
- 基本假設： 我認為他的問題出在這裡。
- 理論基礎： 因為有研究證明這個邏輯是對的。
- 連續光譜： 所以「有問題」是什麼樣子？「沒問題」是什麼樣子？
- 評估指標： 我用這些方法確認他現在的狀況。
- 現況與目標的關係： 這樣做下去他會變好。
- 介入的指引： 所以我只要這樣做他就會變好。
只要第一步「我認為問題出在這裡」的答案不同，後面所有的決定就會完全不一樣。
4 常見的職能治療參考架構有哪些？
職能治療的參考架構無敵多，我查了一下至少有六十幾個，根本不可能學完。
比較常見的大概可以分成 5 個方向。
❶ 以職能行為（Occupational Behavior）觀點來看
這個方向關注的是人如何透過職能參與來維持健康與身份認同，代表架構包括：
- MOHO 人類職能模式（Model of Human Occupation）
- 職能適應（Occupational Adaptation）
- 人類生態表現模式（The Ecology of Human Performance）
- 人-環境-職能-表現模式（The Person-Environment-Occupation-Performance Model, PEOP）
這類架構通常作為上位框架，幫助職能治療師了解這個人想做什麼、在意什麼、卡在哪裡、環境怎麼影響他。
📖 這種思路其實也很接近我一直在講的這件事：參與生活才是中風復健最終目標，而不是動作恢復。
之後要再搭配其他參考架構做具體介入。
❷ 以復健（Rehabilitation）觀點來看
這個方向關注的是如何讓一個人在有限的資源下，達到最大的功能獨立。
代表架構包括：
- 復健參考架構（Rehabilitative FOR）
- 生物力學參考架構（Biomechanical FOR）
前者重視代償、環境改造、輔具使用；後者重視肌力、關節活動度、耐力、姿勢。
📖 關於代償到底是幫助還是阻礙，我有另外拆開寫過：中風後代償的利弊〡如何正確運用代償來促進復健。
❸ 以發展性和神經性（Developmental & Neurological）觀點來看
這個方向關注的是神經系統的發展、動作控制、感覺處理和技能形成，代表架構包括：
- NDT 神經發展治療（Neurodevelopmental Theory）
- 感覺統合（Sensory Integration, SI）
- 感覺動作參考架構（Sensory Motor FOR）
- 發展參考架構（Developmental Approach）
在兒童早療和中風、腦傷復健中最常用到。
❹ 以學習（Learning）觀點來看
這個方向關注的是人怎麼學到技能的，很重視回饋、練習、增強、策略和類化。
代表架構包含：
- 行為理論（Behaviorism）
- 認知行為參考架構（Cognitive Behavioral FOR）
- 認知治療（Cognitive Therapy）
- 認知障礙參考架構／艾倫認知階層（Cognitive Disability FOR / Allen Cognitive Level Screen）
- 多情境治療手法（Multicontext Treatment Approach）
- 動作技巧獲得參考架構（Motor Skill Acquisition FOR）
- 動作再學習（Motor Relearning FOR）
- 手寫技能發展參考架構（Development of Handwriting Skills）
❺ 以心理社會（Psychosocial）觀點來看
這個方向關注的是一個人的內在世界，像是情緒、動機、人際關係、自我認同。
在精神科、心理健康，以及任何涉及心理層面的職能困難都會用到。
代表架構包括：
- 獲得性參考架構（Acquisitional FOR）
- 精神分析參考架構（Psychodynamic FOR）
- 人本主義參考架構（Humanistic Approach）
這麼多參考架構，我常用的也才幾個，而且幾乎都是混著用的。
畢竟個案的狀況很複雜，你很難用單一架構解決所有問題。
5 參考架構可以混著用嗎？
可以，而且臨床上幾乎都得混，常見有三種方式。
❶ 先後使用
先用 A 架構處理 A 問題，再用 B 架構往下一步走。
像中風個案一開始張力高、協同模式很明顯，你要先用 NDT 神經發展治療處理動作控制和姿勢問題。
等個案有了基本的動作控制後，再轉換到動作再學習 FOR，讓他在真實生活學會怎麼吃飯、洗澡。
❷ 平行使用
兩套一起上，各自處理不同層次的問題，互不干擾。
像小朋友有感覺調節問題，你可以用感覺統合處理。
同時他在教室需要建立上課規則，你也可能用行為理論，拿代幣和貼紙來強化他「上課說話要先舉手」這個行為。
❸ 整合使用
如果兩套架構彼此相容，還可以整合成一個比較完整的做法。
像一個有恐慌反應的學生，你可以一邊用感覺調節技巧，讓他穿重量背心緩解焦慮；一邊用認知行為的方式，引導他改變想法，從「我開口一定會被笑」到「我可能會緊張，但不代表我一定表現很差。」
6 什麼情況不能亂混？當兩套架構對問題的解釋互相衝突的時候
但也不是什麼都能混，架構之間的基本假設不能互相衝突。
像是精神分析參考架構和獲得性參考架構，對問題的歸因完全不同。
你用精神分析參考架構來看，會認為個案的問題不一定是「不會」，而是原本就有能力，只是被內在衝突、情緒壓力、防衛機轉或過去經驗卡住，所以表現不出來。
一個人交不到女朋友，問題不一定是不會聊天，而是心裡有陰影過不去，很怕被拒絕、很怕被看不起，只要一靠近喜歡的人就特別緊張。這可能跟過去不好的戀愛經驗有關。
所以這時候，你要幫他看懂自己的情緒、害怕和自我保護方式，處理那個「明明想靠近，卻又一直退縮」的內在衝突。
你用獲得性參考架構來看，想法就完全不同。你會認為個案的問題是「根本不會」，要透過教學、練習和增強，慢慢把能力建立起來。
也就是說，你會認為他交不到女朋友，是因為他真的還沒學會相關的技能，像是不會開話題、不會看對方反應、不會表達好感、不知道怎麼邀約，也不懂怎麼維持互動。
所以你的處理方式，就會變成一步一步教他怎麼聊天、怎麼社交、怎麼回應、怎麼增加成功經驗。
這兩個架構不會混在一起用。
你不能一邊說「他其實本來就會，只是被內在衝突卡住」，又一邊說「他其實根本還沒學會」。
兩種說法對同一個問題的解釋邏輯不同，處理方向就會互相衝突。
7 來舉個中風患者的例子，治療師實際怎麼搭配多個參考架構？
一個 58 歲缺血性中風的阿北，左側偏癱，Brunnstrom Stage III，主訴最想恢復的事情是「回去煮飯給老婆吃」，你可能會這樣想。
❶ 先用 PEOP 模式做全局分析
個案有強烈的動機，因為他想煮飯。
環境上有廚房可以使用，主要阻礙是左側上肢動作控制不佳、肌張力偏高。
目標確認：以能夠用雙手完成基本備餐任務為核心職能目標。
❷ 選擇主要 FOR
目前 Brunnstrom Stage III，協同動作模式明顯，因此：
- 主要用 NDT： 徒手引導改善肌張力與動作模式，引導個案發展分離動作。
- 結合生物力學 FOR： 設計阻力訓練來增強肌力跟活動度，穿副木改善姿勢。
- 搭配動作再學習 FOR： 基本動作控制進步後，設計與煮飯相關的任務，在真實情境中大量練習。
➌ 評估後調整
幾週後評估發現個案進步有限，神經恢復可能趨於穩定，就要重新調整策略。
- 引入復健 FOR： 教導單手備餐技巧、使用防滑墊與輔具、調整廚房動線。
- 繼續平行使用 NDT 和動作再學習： 一邊繼續促進神經恢復，一邊讓個案現在就能做到有意義的活動。
除了這些，你還可能用到認知行為 FOR，來改變他「我都這樣了，練也沒用」的想法。
談談他對中風後生活的想法和感受，寫生活日誌讓他看到自己能做到，或是分級活動，讓他累積成功經驗，重建信心。
這大概就是我們在臨床實際使用參考架構的方式，根據實際狀態不斷動態調整，不是一套用到底。
我常覺得自己都在「見人說人話，見鬼說鬼話」，就是這個道理。
8 每個治療師都有自己的參考架構
一開始學參考架構，其實是在學開發者的思考邏輯。
就像我們在讀論語、聖經或是金剛經一樣，在了解孔子、耶穌和佛陀的思維。
為什麼他們會這樣想？為什麼他們會這樣做？
臨床和人生經歷多了，你就會慢慢融合自己的經驗，內化出自己的一套參考架構。
面對某類個案，你習慣先看什麼、先問什麼、習慣用什麼方式介入，只是不一定能講得很具體而已，好像只是「憑經驗」。
但真的去討論推理過程，都會有一套清楚的假設在裡面。
這就是參考架構。
📖 如果你對治療師怎麼從表面技巧一路走到底層思維有興趣，也可以延伸看這篇：職能治療的 4 種思維層級〡想一想你是哪個層級的職能治療師？。
9 結論：所以到底什麼是參考架構？
參考架構說穿了就是一組「假設」，給了治療師一個「有根據的猜測」。
因為我看問題的觀點是 X，所以我用 Y 方法去確認，再用 Z 方法去處理。
職能治療師根據這個「假設」去執行計畫後，如果個案沒改變，就代表這個假設這個人身上不成立。
這時職能治療師就必須修正假設，或更換另一個參考架構。
所以它不是什麼唯一真理，只是你選擇「從這個角度看問題」的切入點。
每一個參考架構，都是你看這個世界的眼鏡。
- 生物力學眼鏡： 看到的是槓桿、力矩、活動度。
- 感覺統合眼鏡： 看到的是神經處理、前庭刺激、閾值。
- 社會心理眼鏡： 看到的是動機、情緒、角色認同。
新手可能只有一對眼鏡，不管看到誰都想硬套上去；資深治療師則會根據個案的反應，隨時調整焦距或更換鏡片。
於是學得越多，你就越有彈性，可以面對不同人、不同問題。
他信佛教，你說阿彌陀佛。他信基督，你就說阿門。
更重要的，是讓你在面對人的時候，知道自己現在站在哪個角度看他、和他互動，然後有意識地決定，要不要換成另一附眼鏡。
10 常見問題 FAQ
Q: 為什麼同一個個案，不同職能治療師會給出完全不同的建議？
A: 因為每個治療師背後依據的參考架構可能不一樣。有人先看神經控制，有人先看環境，有人先看學習或情緒，所以表面上像在講不同答案，其實是在用不同角度看同一個問題。
Q: 學參考架構，到底是在學什麼？
A: 學的不是名詞本身，而是它的思想路徑。我要看懂這套架構怎麼定義問題、怎麼判斷嚴重程度、相信什麼改變會發生，最後又怎麼把這些想法變成具體治療。
Q: 臨床上一次只能用一種參考架構嗎？
A: 不是。臨床上大多數情況都會混著用。只要兩套架構的基本假設沒有互相衝突，就可以先後使用、平行使用，甚至整合使用，重點是看個案當下最需要解決的是哪一層問題。
Q: 參考架構對學生或治療師最大的幫助是什麼？
A: 最大的幫助是讓自己不要只憑感覺做事。當我知道自己現在是站在哪個角度看個案，就比較能說清楚為什麼這樣評估、為什麼這樣做，也比較知道什麼時候該換一個角度。
