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【中風復健】中風手打不開怎麼辦?〡中風手部復健的3個關卡!手部復健全攻略

最後更新日期:2024年01月07日

為什麼我的手打不開?超過8成的中風患者都在問一樣的問題,明明每天努力訓練了,腳都可以站可以走了,但我們上肢卻連肩膀都抬不高、手肘都打不直、更別說是手了,握得緊緊的連開都開不了。到底中風手要怎麼復健?每天做推箱子、滑滑車真的會有效嗎?

為什麼中風手恢復比腳慢?

中風後有6~8成的患者可以自行走路,卻只有不到15%的人有靈活的手指。許多人中風後手恢復得比腳還要慢,這不是因為我們自己不夠認真,而是手跟腳天生的功能和結構就是不一樣,一般來說有以下幾種因素:

受傷的部位影響

大腦不同的部位掌管不同的功能,因此同樣是中風,出血或阻塞的地方不同,就會有不同症狀,以缺血型中風來說可分為

  • 內頸動脈阻塞:可能沒有症狀,或是造成中大腦及前大腦動脈阻塞
  • 中大腦動脈阻塞發生阻塞機率最高的血管,特徵是上肢的功能損傷比下肢嚴重,遠端肢體也會比近端肢體嚴重(例如手指及手腕比手肘及肩膀嚴重)。若發生在左大腦,還有可能出現表達性失語症和記憶喪失等症狀。
  • 前大腦動脈阻塞:主要特徵為下肢比上肢嚴重。
  • 後大腦動脈阻塞:容易造成同側偏盲(例如右側阻塞,造成雙眼左側偏盲)
  • 基底動脈阻塞:易出現眩暈、頭痛、吞嚥困難等現象

其中又以中大腦動脈阻塞最為常見,造成許多中風患者「手的恢復比腳慢」。更詳細的腦梗塞臨床症狀說明:年度前廿大疾病衛教:腦動脈梗塞

大腦控制手指的面積最大、神經連結最多最複雜

大腦是根據我們身體各部位的感覺與運動功能來分配區域的,而手的敏銳度和靈活度都比腳高得多,我們會用手來夾筷子吃飯或是從口袋拿出零錢,腳卻做不到,於是為了執行這麼多精細的動作,大腦分配了大量區域來負責控制手的功能。

加拿大神經外科醫師生懷爾德·潘菲爾德所創作的皮質小人,就是根據大腦中負責該部位運動與感官功能的區域大小來繪製人體圖樣,可以看到皮質小人的手掌手指,不論是感覺區域還是運動區域,都比腳還要大得多。

這代表我們中風後要花更多的時間和力氣,來產生更多的神經連結,才能讓手部恢復靈活的功能,因此自然中風手的恢復就比腳慢得多了。

皮質小人
皮質小人,圖片來源:Cortex Man (cabreraresearch.org)

手指的精細動作要求比腳還高

從生活功能的面相來看,我們對手的要求也比腳還要高得多了。

腳只要能站能走就好,手卻要挑戰各式各樣的動作,最基本的就有指腹抓握、指側抓握、三指抓握、圓柱形抓握、球形抓握、勾狀抓握以及側向抓握等等,更別說日常生活中操作湯匙、筷子、鍵盤以及手機的各種精細動作,只要一個動作練不好,我們就覺得「天呀!!怎麼手恢復得這麼差」。

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手的基本抓握

上肢的動作是由手指引導的

我們的上肢可分為肩膀、手肘、手腕和手指四個主要的部位,在日常生活中絕大多數都是因為手指要去拿取或是操作某項物品,肩膀、手肘與手腕才會「動起來」,例如拿牙刷刷牙、拿筆寫字、投硬幣或是打電話等等。換句話說,當我們的手指還不能開、不能握,整個上肢就沒有「動起來」的理由。

因此儘管許多中風患者的肩膀練到可以高舉過頭、手肘可以完全打直,但因為手指還沒有動作,患側上肢就幾乎沒有功能。

越不用就越不會用:習得廢用(learned nonuse)

動作訓練的原則是越練越熟練,相反地,如果我們因為中風患側沒動作、不好用或是不方便,而讓我們「習慣不去使用患側肢體」,患側沒有機會練習,動作就不會有進步的可能。

中風後,習得廢用的現象特別容易發生在手,因為我們一定要兩隻腳才能走路,但日常生活中卻有太多事,能用一隻手完成我們就一隻手完成,導致患側手幾乎沒有練習的機會。

長期用好側手來取代本來患側手該做的事,也會讓我們的大腦神經網路產生代償機制,導致健側腦過度活化、患側腦被強烈抑制,造成惡性循環,患側手不僅僅是習慣不用,而是真的越來越難用了。

習得廢用
中風後會產生習得廢用的惡性循環

習得廢用不僅僅是出現在患側手,各種不適當的代償動作都會產生此現象。
例如:當我們伸手拿東西的時候,用身體前傾來取代手肘伸直,就會讓手肘出現習得廢用的現象。
因此復健訓練時要隨時注意自己有沒有出現不適當的代償動作喔!

中風手恢復比腳慢的五大原因

  1. 中風受傷的部位以中大腦動脈最常見,特徵是上肢的功能損傷比下肢嚴重
  2. 大腦控制手指的面積最大、神經連結最多最複雜
  3. 手指的精細動作要求比腳還高
  4. 上肢的動作是由手指引導的,手如果不能抓握,患側上肢就幾乎沒有功能
  5. 越不用就越不會用:習得廢用

中風手打不開怎麼辦?先判斷主要問題是什麼

前述的這五個原因之中,前三者是我們無法改變的,後兩者則是我們要在中風手部復健中避免的,簡單來說,就是要讓手指越早出現抓握動作越好,才能讓上肢有功能性,並降低習得廢用症的影響。

那我們要怎麼讓手指越早出現抓握動作呢?首先,要先了解自己中風手的問題是什麼,照順序有三個關卡:肌肉縮短攣縮、手部張力太大以及動作不夠靈活

建議要諮詢專業職能或物理治療師,來評估我們的主要問題是甚麼喔。

第一關:肌肉變短攣縮 – 自己打不開,別人也很難拉開

中風手為什麼會緊?首先要檢查手部的肌肉是否已經變短孿縮,要知道,肌肉的鬆緊取決於平時什麼姿勢維持最久,就算是健康的人,整天窩在電腦前不動,也是會覺得脖子肩膀有夠緊繃。

中風後因為患側動作損傷,尤其手指又常常被處在蜷縮的姿勢,久而久之肌肉就越來越緊,這就是我們常說的肌肉攣縮。

有些中風患者就算已經有了主動動作,但動作角度和使用頻率,還是比健康時低了許多,因此有許多肌肉都處於縮短緊繃的狀態,只要肌肉是緊的,我們像是全身被綁了橡皮筋,費盡全身的力量卻動彈不得。有時候不是我們沒有動作,而是被縮短的肌肉拉住了,只要肌肉能夠延展放鬆,手就會打開。

既然是因為我們中風後手都維持握拳,而導致手部的肌肉縮短孿縮,那要克服的方法,就是長時間讓手維持打開的姿勢。怎麼讓手長時維持打開姿勢呢?主要有三個方法:

拉筋和壓手

由患者自己或他人協助將手拉筋或是壓在桌上,來延展肌肉及軟組織,這是最經濟實惠的方式,但需要依靠人力且有場地限制,不能邊走邊拉,因此就算我們很勤奮每天拉兩個小時,其他的22個小時手指還是維持蜷縮姿勢,那肌肉終究還是會縮短。

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好手協助患手伸展拉筋

擺位副木及分指板

擺位副木可以把手擺放在打開的姿勢,可以諮詢職能治療師評估製作,也有些風友會上網拍購中風分指板。這些輔具的優點是便宜且容易取得,幾乎人手一隻,但實際乖乖穿著的人卻不多,為什麼呢?

  • 穿戴不方便:對於孿縮較嚴重的患者,可能要花十幾分鐘才能把手指一根一根固定好,或者需要他人協助,如底下影片所示範的
治療師「不推薦」的輔具
  • 穿不緊又容易疼痛:我們的手在休息和運動的時候,鬆緊程度是不一樣的,許多患者休息的時候手可以擺得很好,但運動的時候張力一來,擺位副木就沒辦法做很好的固定,甚至造成疼痛不適。
  • 悶熱且笨重:擺位副木的透氣性不好,體積大且重,對於肢體無力的風友來說是沉重的負擔
  • 造成習得廢用:戴上擺位副木和分指板後,患手就不能做任何事,會讓我們更「習慣不去使用患側手」
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穿戴擺位副木容易造成習得廢用

可調式手部拉筋板

可調式手部拉筋板可以根據我們手緊繃的程度進行動態調整,彈力調整快扣讓我們可以方便穿脫,單手就可操作,要拉多緊自己決定,並適應我們在運動時候的張力變化,有效避免容易鬆脫以及疼痛的問題,讓嚴重手緊的中風患者每天長時間拉筋

且穿上可調式手部拉筋板後,患側手掌外露,患側手仍能參與復健和日常生活訓練,避免習得廢用的發生。

當我們可以穿得久,真正的手維持長時間打開的時候,才能克服手部肌肉孿縮的現象。

iOpen拉拉手
可調式手部拉筋板,圖片來源:巴德爾醫療輔具

可調式手部拉筋板還有一種是桌上型的,結構就像是常見的小腿拉筋板一樣,可以快速拉筋角度調整,缺點是體積較重,適合在固定地方使用,肌肉緊繃較嚴重的患者需要他人協助,才能將手好好固定住。

Hand Stretch Board
桌上型手部拉筋板,圖片來源:自由時報

改善與預防攣縮的方法

  • 預防肌肉縮短緊繃最好的方法是讓肢體維持輕度拉筋,感覺有被拉到、但不會痛、不也會想縮回去,然後維持在這個姿勢的時間越長越好,建議一天要6~8小時以上
  • 以白話文來說,就是要「讓手打開的時間比握起來的時間長」
  • 要特別注意的是,長時間拉筋雖然能讓肌肉等軟組織延展、不再緊繃,但卻無法增加肌肉的彈性,因此還要搭配主動與被動的關節活動,讓肌肉可以反覆的收縮、伸展與滑動,也可以搭配電療、熱敷和按摩,多管齊下才能讓肌肉恢復更好的功能喔。

第二關:手部張力太大 – 休息手鬆鬆,運動抓緊緊

當我們把肌肉延展拉鬆了,平常睡覺休息時手會鬆鬆的,但只要一開始訓練,手就又緊了起來,像是拿錐形杯和方塊的時候,每拿一個手就緊一次,都要好手拉一拉後,休息一下,才能再拿下一個。如果有這樣的現象,代表我們的張力太大,或者更準確地說,是張力反應太過敏感。

張力是一種不可控的反射,當大腦覺得我們有危險的時候,他就會迅速發出神經訊號,讓肌肉立刻收縮緊繃,保護我們的身體不受傷害,而高張力的中風患者,就是這個保護反射太過敏感,

治療師在幫我們評估張力大小的時候,會突然拉動我們的手肘和手指,為了就是看我們張力的反應有多敏感,臨床常用的肌張力評估(Modified Ashworth Scale, MAS)分成0~4級,分數越低代表越接近正常,相反地,分數越高則代表張力反射越敏感、痙孿越嚴重。你是哪一個等級呢?

分數描述
0拉動肢體的時候,全程都沒有異常張力,代表跟正常人一樣
1拉動肢體的時候,快到全直或全彎才出現張力,代表張力反射稍微敏感
1+拉動肢體的時候,超過一半的角度才出現張力,代表張力反射有點敏感
2拉動肢體的時候,整個範圍都有張力,但仍可以拉開,代表張力反射很敏感
3拉動肢體的時候,馬上出現很大的張力,要花很大的力量才能拉開,代表張力反射非常敏感
4拉動肢體的時候,肢體呈現將直狀態,完全動彈不得,代表張力反射超級敏感
肌張力評估:Modified Ashworth Scale,MAS

許多人在中風復健的時候都求好心切,以為肩膀舉越高、速度越快越好,卻不知道費力又快速的動作,正是誘發張力變大的主要原因,當我們一直習慣用誘發張力的模式做訓練,張力就越來越容易被誘發、越來越無法放鬆,我們的努力反而造成的最糟糕的結果。

針對中風手部復健的張力控制,我們首先要學會的是手指放鬆,而不是手指打開,但如果已經用最輕鬆的方式練習了,手指仍然放鬆的很緩慢,我們還有兩個選擇:打肉毒桿菌以及使用手部動態矯具。

施打肉毒桿菌

肉毒桿菌注射是直接施打在肌肉上,阻斷神經動作訊號的傳遞,就像讓電線短路一樣,神經訊號無法傳到肌肉上,自然就可以減少張力,讓手可以放鬆。

肉毒桿菌是目前降低肌肉張力最快最有效的方法,雖然成本相當昂貴,經過醫師評估有必要性的話,是能申請健保補助的。

但肉毒桿菌其實治標不治本,效果有時間限制的,打一次只能維持三到六個月,若這段時間沒有積極地訓練出主動放鬆或是主動打開,藥效一過就會打回原形,手又開始緊、又打不開。

健保給付肉毒桿菌的條件

  • 20歲以上
  • 中風發生後,經復健、輔具或藥物治療至少6個月以上仍有手臂痙攣,影響其日常活動(如飲食、衛生、穿衣等)者
  • 痙攣程度符合肌張力評估(Modified Ashworth Scale)評估2~3分
  • 關節活動度顯示顯著痙攣,並排除臥床、手臂攣縮或關節固定不可逆攣縮者

使用簡易型中風機械手

主動訓練才是真正治標治本的方法,但如果張力太大的時候,我們要主動放鬆可能要等上5分鐘,小積木才會從手中掉下來,訓練的效率非常非常低。此時可以使用簡易型中風機械手來幫助我們學會控制張力、放鬆手指。

簡易型中風機械手的運作原理其實非常簡單,是利用高強度的彈性繩搭配外骨骼支架帶動手指頭,來「放大」我們手指放鬆的效果。使用簡易型中風機械手訓練的時候,我們仍然要主動抓握拿起目標物,但只要稍微放鬆一點點,手指就會立刻打開,讓我們的大腦更明確地知道「原來這樣叫做放鬆」,透過大量反覆地練習,我們就越來越掌握放鬆的技巧,慢慢得我們就能學會就算不用穿簡易型中風機械手也會自己放鬆了。

影片來源:巴德爾醫療輔具

第三關:動作不夠靈活 – 不會出力打開,動作緩慢且笨拙

終於我們的肌肉不再緊繃孿縮,也學會放鬆不再緊握了,此時才踏入手部功能性訓練的起跑線,在這個階段,最關鍵的就是「大量並反覆練習」各種手部動作,從簡單到難依序有三種訓練模式:完全被動、輔助主動、以及完全主動。

完全被動練習

顧名思義就是患側手不主動做動作,而是自己的健側手、治療師徒手引導或是電動機器輔助來帶動患側肢體動作,目的是讓我們的身體記住「動作的感覺」,我們常做的「被動關節運動」、「好手帶壞手」多屬於這個階段。

要特別注意的是,完全被動練習只是一種暖身,讓我們做好準備進入下個階段,只依賴被動是很難讓我們真的訓練出動作喔!

主動輔助練習

主動輔助練習是第三關最重要的關鍵,許多中風患者訓練的成效不彰,就是這個階段沒有做好。

在這個階段,我們的患側能做出一部分的動作,但並不完整,需要好手或外力協助我們完成動作,例如以下的影片所示範的,患者手肘有力量,但需要他人幫一點忙,才能把完整的動作做好,避免出現奇怪的代償。

主動輔助練習,影片來源:joiemille

主動輔助的練習特徵是「主動開始、輔助完成」,要怎麼動、甚麼時候動是我們自己決定的,外力只是幫助我們做好做滿,這是跟完全被動練習最不一樣的地方,針對手指的主動輔助練習有三種方法:

治療師一對一引導

由專業的職能或物理治療師一對一引導,也許是所有的方法中最有效的。

一個好的治療師不但會給我們最適當輔助,還會告訴我們做對做錯,說明該注意的細節是什麼?哪些是我們常犯的毛病?怎麼辨認自己表現得好不好?引導我們發展自我監控、察覺錯誤的能力。 在台灣高品質的一對一引導,必須要自費療程才有機會,風友也必須有足夠的積極性,配合治療師所安排的居家練習,才能讓復健的效果不斷累積。

電動機械手

近年來台灣引進了許多高階的電動機械手,能用各種感測器偵測我們的動作意圖,當偵測到我們要做動作的時候,才啟動輔助動力,能夠短時間大量練習是最大的優點,缺點是長時間使用要考量經濟負擔以及訓練模式較固定,想了解更多電動機械手的效果可以看這一篇:中風復健 – 讓機器手臂幫助你動作復健治療吧!

  • 電動機械手的款式非常多,並非每一款都有偵測動作意圖的功能,尤其是在網路上可以自己買回來使用的低階機種,通常只有被動運動的功能而已,無法實現主動輔助練習的效果喔。

手部動態副木

最理想的復健是在家裡,最好我們不用依賴他人就能自己訓練,手部動態副木正是為此而誕生的中風輔具。

手部動態副木利用最簡便的鋼絲彈力,幫助我們輕鬆完成大量地手部功能訓練。 研究指出,在30分鐘的傳統復健中,手部真正做出「拿起東西並放下」的練習平均只有32次,但使用手部動態副木平均卻高達125次,這代表每次訓練時我們練習的次數將增加4倍,想像一下日復一日的重複練習,我們所累積的訓練成效將會有多大的差距

不僅如此,手部動態副木還幫助我們更明確地完成訓練目標、更專注在動作的細節、更能根據治療師的指導來自我練習,更重要的,是讓我們更有能力接受新的挑戰,不斷跨出舒適圈。

影片來源:巴德爾醫療輔具

完全主動練習

當我們漸漸不需要外力輔助也能把動作做好做滿的時候,就進入了最後的階段,此時我們的動作仍有點笨拙不靈活、也許需要一點輔具協助,但是慢慢做都可以獨立做好,我們在意的不再是動作能不能做出來,而是做得好不好、順不順或是快不快,我們目標仍然是大量的練習,練習的內容則更偏向日常生活,例如吃飯、寫字、打鍵盤和晾衣服等等,練習得越多,我們就越有能力回到生活、娛樂和職場中。

總結

中風手部復健是一條辛苦的路,但最怕的不是辛苦,而是不知道該怎麼努力。
我們要先判斷自己的主要問題是什麼,對症下藥才能事半功倍,找到一個適合自己的治療師,幫我們好好評估、好好引導,並搭配適當的輔具,將會是最踏實也有效率的治療方法。

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中風手打不開的三個關卡

Written By Human Not By AI Badge White@2x
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